李剑阁 :民族主义、民粹主义威胁改革

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    我认为，导致不改革或者改革往回走的最大威胁主要有两个，一个是民族主义抬头，另一个是民粹主义抬头。

    民族主义盛行以后，对改革开放是绝对的阻碍。有大学教授反映，学生学了四年经济知识，但一旦遇上民族主义阴谋论，就会颠覆全部认知，失去基本的经济常识和判断力。民族主义很可怕，中国历史上好几次重大的历史变动，甚至朝代更替，都跟民族主义有关。义和团运动攻打外国大使馆，连基本的国际法概念都没有。外交是很专业的事情，对于可能煽动老百姓上街的苗头应当及时制止。

    不要以为只有年轻人容易被民族主义煽动起来，其实在年岁大的那几代人中也很有市场。我有几个不同时期同学的微信群，经常看到一些完全匪夷所思的仇外的段子和议论。对此我往往很难保持沉默，因为有些同学退休后还在中学里加入“导师团”发挥余热，我们这一代人难道可以把自己受到的传统教育毫无选择地传递给下一代吗？

    最近一位官员在其母校清华大学校庆时做的演讲，引起了民粹主义式的攻击。其实他只是对当前一些比较重大的政策，比如如何保持就业市场的弹性、如何处理粮食安全、农民利益、土地保护、农产品收储体制等做了些反思，并且提出了解决问题的新思路。我支持他的许多看法，在这里不再重复。我仅就当前的医疗改革，谈谈民粹主义的危害。

    中国医疗改革行进20多年来，新农合可以说是社会公认的、少有没有争议的、在国内外得到一致认可、农民普遍叫好的改革。按照个人、地方、中央共同掏钱的模式，新农合后来又拓展到城市，建立了城市居民基本医疗保障。迄今为止，中国的三种医疗保障制度--最早建立的城市职工基本医疗保障和新型农村合作医疗、城市居民基本医疗保险--覆盖了13亿中国人的99%,这是意义深远、举世瞩目的大事情。

    但从2003年开始，中央财政投入这么多资金到医疗卫生领域，我们却很失望地看到，目前中国的医患关系是改革开放以来，甚至是建国以来或有史以来最最恶劣的。为什么？原因当然很复杂，但用民粹主义思维鼓吹老百姓看病不该付钱天经地义，是其中一个重要的原因。

    我们现在的医保制度，是一种共担机制，政府和个人共同承担医疗成本。之所以要求个人支付一部分，是为了防止个人滥用医疗资源。在英联邦等医保水平很高的国家，滥用医疗资源是很普遍和严重的问题，多数已经难以为继。现在在医疗改革上，有一批人试图用民粹主义思维影响中央医疗改革的决策，甚至认为倒退到前苏联大包大揽的公费医疗是最好的制度。看病不收钱被认为是最大的德政。但是，政府的钱是哪来的呢？政府财政来自税收，政府包揽的越多，必然税收越高，老百姓要交更多钱。所以，每个人都面临一个现实选择，你是愿意把全部钱交给政府去吃大锅饭呢？还是留一些放在自己口袋里，自己决策更合理呢？

    当然，医保的特点是共济。不是每个人都会生病，所以要通过社会保障，给最困难、生大病的人覆盖一部分医疗成本，让多数人帮少数人。但是，并不是个人就什么钱都不应该花，医保中有个人支付的部分，可以抑制滥用医疗资源的行为，节省公共的财富。同时，目前的医疗保障制度，只能是覆盖基本医疗支出，否则中国的国力根本承受不了。美国现在医疗费用占GDP的17%到18%,试想如果中国人向美国的医疗水平看齐，是什么概念呢？

    这几年医疗改革徘徊不前，医患关系十分紧张。医院需要派武警去维护秩序，医生要穿着防弹背心、戴着钢盔去看门诊，这是全体中国人的悲剧。2003年发生的SARS让政府更加注重公共卫生，这是对的。但此后中国医疗改革的方向也发生了一些偏离。

    我认为，中国要解决老百姓看病问题，第一，发展公立医院之外，必须要大力鼓励社会资本办医，同时让各类医院都能够平等地纳入医疗保障体系；第二，在改革中，必须改善医生的收入待遇，提高医生的职业尊严，大大调动起医生的积极性。没有医生的普遍支持配合和真心拥护，医疗改革是不会成功的。现在的医改指导思想很成问题，又要让老百姓不花钱看病，又想不让吃草还要马快跑要求医生作出牺牲，医生诊疗技术的服务价格被严重低估。

    民粹主义的医疗改革主张容易蛊惑社会，是因为相比患者来说，医生永远是少数。现在医生群体普遍情绪低落，很多医学院学生毕业后都转行不做医生，有的流出率竟然达到50%以上。中国医学界的老前辈，都是最优秀的人才，或者书香门第的后代去读医科。我最近看到一则某省高考的新闻，说协和医科大在该省拟招10人，报考了4人，过线的只有1人，还跟清华大学在当地的录取分数相差100多分。其他医学院的报考人数只有招生名额的二分之一至三分之一。医学院招生惨到如此程度。我们想一想，如果问题不解决，一流的人都不愿意去学医了，未来只有二流三流的人才当医生。当下的年轻人应该想想，老了之后谁来给你们看病？

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